Adolescência e Sexualidade
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Doenças Reumáticas e Gravidez
As doenças reumáticas, principalmente as doenças inflamatórias crónicas do tecido conjuntivo, caracterizam-se pelo predomínio do sexo feminino e início em idade jovem. A Artrite Idiopática Juvenil é um exemplo destas doenças, mas outras também se podem iniciar numa idade fértil, tais como o Lúpus Eritematoso Sistémico, a Artrite Reumatóide, a Esclerodermia e a Dermatomiosite.
Estas jovens mulheres, por vezes exprimem a sua preocupação em relação a três aspectos: a fertilidade, a influência da gravidez na sua doença e a influência da doença e o tratamento na evolução da gravidez e no feto. Estes aspectos são, em seguida, discutidos de forma sucinta.
1. Fertilidade
As várias doenças reumáticas não afectam a fertilidade das jovens portadoras. Nos EUA, realizou-se um estudo em que os autores verificaram que 1/3 das mulheres com Artrite Idiopática Juvenil têm filhos por volta dos 20 anos, idade sobreponível à observada na população em geral. A única excepção parece ser a Esclerodermia, a infertilidade é três vezes mais frequente que na população em geral. Todavia isto não é um dado consensual e Giordano em 1985 não o comprovou no seu estudo. A fibrose, que é característica desta doença, pode afectar o aparelho reprodutor e deste modo seria responsável por este problema de fertilidade.
No Lúpus Eritematoso Sistémico a actividade da doença pode interferir com a fertilidade. Durante os períodos de maior actividade da doença há uma disfunção ovárica, que se traduz em amenorreia transitória. Uma vez controlada a doença desaparece este distúrbio.
Alguns fármacos utilizados no controle da doença podem interferir com a fertilidade. O principal exemplo é a ciclofosfamida. A insuficiência ovárica precoce tem sido descrita em 27 a 41 % das mulheres submetidas a este tratamento. Os factores de risco são a idade de início do tratamento, a dose cumulativa e o grau de supressão medular. A sulfassalazina pode provocar oligospermia no jovem submetido a este tratamento, mas é reversível logo após a sua interrupção.
Muitos dos aspectos reprodutivos estão dependentes da acção de prostaglandinas. O uso de anti-inflamatórios não esteróides no modelo animal induz infertilidade. Na literatura médica há alguns casos descritos de distúrbios da fertilidade relacionados com o uso de piroxicam, naproxeno e diclofenac. Estes desaparecem com a descontinuação do anti¬-inflamatório não esteróide. O uso de inibidores da COX-2 determina igualmente infertilidade, a qual é reversível após a sua suspensão.
2. Influência da gravidez na doença
A exacerbação da doença durante a gravidez é uma questão difícil de responder. Isto porque cada doente é um doente e cada doença tem o seu comportamento típico. Antes de falar do comportamento da doença reumática durante a gravidez é importante relembrar que a gravidez induz alterações no corpo da mulher as quais permitem o desenvolvimento de um novo ser vivo, sem que ocorra um fenómeno de rejeição. Estas alterações são múltiplas, incluindo hormonais e imunitárias.
A Artrite Idiopática Juvenil caracteriza-se por uma melhoria clínica durante a gravidez. Cerca de 60% das mulheres com doença activa descrevem uma remissão clínica. Há a recidiva da doença no período pós-parto em 50% das mulheres. A exacerbação da doença no período pós-parto foi mais frequente nas mulheres que têm doença activa antes da gravidez, naquelas que tiveram exacerbação da doença em gestações prévias e na mulher que amamenta. Uma revisão recentemente publicada sugere que a maioria das mulheres, com Artrite Idiopática Juvenil têm uma gravidez que decorre sem intercorrências.
Cerca de 70% das mulheres com Artrite Reumatóide referem melhoria da artrite durante a gravidez. Esta se inicia durante o 1º trimestre e mantém-se durante toda gravidez. Há por vezes remissão completa dos sintomas. Todavia a evolução pode ser flutuante e por vezes há necessidade de usar analgésico para alívio sintomático. Em mais de metade dos casos há recidiva no período pós-parto, nas oito semanas seguintes. Esta recidiva não é influenciada pela amamentação. Embora o grau de inflamação possa ser mais grave, comparativamente ao existente antes da gravidez, na maioria dos casos o quadro clínico é idêntico ao anterior. A doença tem um comportamento idêntico, em próximas gestações.
No Lupus Eritematoso Sistémico '(LES) a exacerbação da doença é comum, todavia a sua frequência varia entre 8-70%. Nos estudos em que houve comparação simultânea com mulher não grávida, a taxa de exacerbação foi sobreponível. Num estudo que fiz no HSM em 1994, das 51 gestações em mulheres com LES houve exacerbação da doença em apenas oito casos (16%). As manifestações clínicas do LES nos períodos de agudização são essencialmente sintomas constitucionais, cutâneos e músculo¬-esqueléticos.
Em 88% das mulheres com Esclerodermia, a doença mantém-se estável durante toda a gravidez, sendo a morbilidade e a mortalidade idêntica às mulheres não grávidas. A maior preocupação no seguimento destas jovens é a crise renal.
A gravidez não proporciona melhoria sintomática na mulher com Espondilite Anqúilosante. Uma exacer¬bação clínica transitória é frequente.
A Artrite Psoriática e a Artropatia associada a doenças inflamatórias do intestino acompanha-se de uma melhoria do quadro articular.
3. Influência da doença na gravidez
Durante a gravidez podem surgir complicações maternas, tais como: hipertensão gestacional, pré¬-eclâmpsia, s. Hellp. na mulher com doença reumática.
Na Artrite Reumatóide, na Artrite Idiopática Juvenil, nas Espondilartropatias, a evolução da gravidez é favorável, não havendo maior risco de complicações maternas comparativamente à população em geral.
O compromisso grave das articulações coxo¬femurais ou a existência de prótese articular poderá inviabilizar o parto por via vaginal, sendo necessário realizar uma cesariana. Nestas jovens, principalmente na Artrite Idiopática Juvenil de início poliarticular ou sistémico e na Artrite Reumatóide, o compromisso da coluna cervical pode dificultar a realização de entubação oro-traqueal, no contexto de uma anestesia geral. Mas, todos estes problemas devem ser equacionados previamente à concepção, para se escolherem as melhores abordagem terapêuticas. Actualmente, muitas das cesarianas efectuam-se sob anestesia epidural, não havendo necessidade de recorrer à anestesia geral.
4. Influência da doença na gravidez – evolução fetal
Durante a gravidez podem surgir complicações fetais: aborto espontâneo, aborto tardio, nado-morto, atraso no crescimento intra-uterino, prematuridade, malfor¬mações fetais e Lupus Neonatal.
Alguns estudos sugerem um aumento ligeiro da frequência de perdas fetais (aborto espontâneo, aborto tardio, nado-morto) na Artrite Reumatóide e na Artrite Idiopática Juvenil. No entanto, esta conclusão não é consensual. Deste modo, vários autores concluem que estas doenças não determinam complicações fetais.
Há um trabalho recentemente publicado, no qual os autores demonstram que as crianças de mães com poliartrite activa durante a gravidez tem um baixo peso à nascença comparativamente com a população saudável. Todavia os resultados não foram muito díspares, como se constata nos valores apresentados que foram de 3,34+0,53 Kg e 3,52+0,39Kg, respectivamente nos recém-nascidos de mães com poliartrite e de mães saudáveis.
Os filhos de mulheres com Espondilite Anquilosante e HLA-B27 podem vir a ter a doença, em cerca de 10% dos casos, mas unicamente se forem HLA-B27. Se a criança não for HLA-B27 o risco não é diferente da população em geral.
5. Fármacos e a gravidez
Durante muitas das gestações de mulheres com doenças reumáticas há necessidade de usar fármacos para controlo da doença. É óbvio que por vezes surjam dúvidas em relação à sua continuação durante a gravidez, pelos eventuais riscos fetais.
Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE's) são os fármacos mais usados na prática clínica do reumatologista. Em experimentação animal está descrito um possível efeito teratogénico, que não tem sido referido na prática clínica. O seu uso não é isento de riscos, devido à sua acção na inibição da síntese das prostaglandinas, o qual pode determinar o encerramento precoce do canal arterioso, com persistência da circulação fetal, o prolongamento do tempo de gestação e do trabalho de parto. Há ainda o risco de hemorragia fetal e materna pela sua acção na função plaquetária. Deste modo, o seu uso deverá ser interrompido no último trimestre.
Os corticosteróides usados desde há muitos anos, não se acompanham de malformações fetais. No entanto, está descrita a ocorrência de fenda palatina e lábio leporino no modelo animal. Na prática clínica não tem sido descrito quadros anómalos. O corticosteróide mais utilizado é a prednisolona. Este esteróide é metabolizado pela 1113 dehidrogenase placentária no seu metabolito inactivo, não passando a barreira utero¬-placentária. Quando se pretende usar um corticosteróide que atravesse a barreira utero-placentária a escolha recai na dexametasona. O lupus neonatal com compromisso cardíaco é um exemplo desta situação.
Há autores que preconizam a monitorização da função da supra-renal e a exclusão de infecção em todo o recém-nascido cuja mãe esteve sob corticoterapia durante a gravidez. Na maioria das situações reumatológicas esta atitude é desnecessária, pois as doses efectuadas são de 5 a 10 mg por dia e sob esta dose não há aumento da incidência destas complicações na criança. Durante a gravidez a artrite pode ser controlada com corticosteróides adminis¬trados por via intra-articular.
O uso de antipalúdicos de síntese durante a gravidez até há pouco tempo estava formalmente contra-indicado. Os estudos publicados nos últimos anos demonstram que a sua suspensão acompanha-se de maiores riscos maternos e fetais comparativamente ao seu uso contínuo. Todavia, as mães devem ser informadas que estes fármacos podem provocar malformações congénitas e principalmente lesões no sistema auditivo. A semi-vida dos antipalúdicos de síntese é longa, pelo que a sua interrupção deve ocorrer muito antes da concepção. Actualmente muitos autores optam pela sua continuação pelo baixo risco de toxicidade fetal e pelo elevado risco de exacerbação da doença com as consequências maternas e fetais.
Em experimentação animal o uso de sais de ouro associou-se a malformações do sistema nervoso central. Os estudos retrospectivos publicados não demonstram um aumento da incidência de malformações fetais. No entanto o seu uso deverá ser evitado porque atravessa a placenta.
A sulfassalazina atravessa a placenta, mas não parece determinar um aumento da incidência de anomalias fetais, pelo que o seu uso durante a gravidez pode ocorrer. No entanto, a melhoria clínica observada durante a gravidez nas mulheres com Artrite Reumatóide e Artrite Idiopática Juvenil pode permitir a sua suspensão.
Os imunossupressores estão contra-indicados durante a gravidez, nomeadamente a ciclofosfamida, o clorambucil, o metotrexato, a leflunomida, a Dpenicilamina e a ciclosporina. O metotrexato é teratogénico e deve ser interrompido 3 a 6 meses antes da concepção. Durante este período a jovem mulher deve fazer um suplemento de ácido fólico para prevenir os defeitos do tubo neural. A azatioprina é um imunossupressor usado há muitos anos em algumas doenças reumáticas e que deve ser evitado. Este medicamento interfere na síntese das purinas e o seu uso pode associar-se com malformações congénitas, cromossómicas e distúrbios imunitários graves.
Todavia, os estudos que analisaram o seu uso durante a gravidez não demonstram um aumento da incidência de malformações congénitas. Nestes estudos não foi avaliada a sua possível acção no sistema reprodutivo e no aumento da incidência de neoplasias. Nas mulheres com síndrome de anticorpos antifosfolípidos medicadas com varfarina devem proceder à sua substituição pela heparina antes da concepção. A varfarina tem uma acção teratogénica que se exerce entre a 6a e a 12a semana de gestação. Durante o último trimestre há o risco de hemorragia fetal e materna.
6. Amamentação e doenças reumáticas
Os fármacos usados no tratamento das doenças reumáticas são excretados para o leite materno e daí alguns cuidados devam ser tomados para evitar a exposição do recém-nascido a estes medicamentos. Os medicamentos passam para o leite materno por difusão passiva, mas vários factores interferem neste processo: concentração sanguínea, solubilidade lípidica, grau de ionização e ligação às proteínas do leite.
Na escolha do AINE's devemos ter em atenção a sua semi-vida e optar por aquele com um semi-vida mais curta, pôr exemplo o ibuprofeno. O diclofenac tem uma semi-vida curta mas o seu metabolito activo tem uma semi-vida longa. O AINE's deve ser tomado no início da amamentação, assumindo que cada mamada tem uma duração de 20 minutos e que a próxima mamada será ao fim de 4 horas. Deste modo a criança fica exposta a uma dose mínima do fármaco.
O uso de corticosteróides é permitido desde que se escolha a prednisona, numa dose de 5 a 10 mg por dia. Doses superiores devem ser evitadas, pois a criança vai ter as complicações inerentes a esta terapêutica.
A sulfassalazina deve ser usada com precaução, apesar de excretada em pequena concentração. A sua ligação às proteínas poderá interferir com o metabolismo da bilirrubina. O seu metabolito, a sulfapiridina, é excretado no leite materno numa elevada concentração, mas ao contrário da sulfassalazina não interfere na ligação da bilirrubina às proteínas.
Os antipalúdicos de síntese não devem ser usados durante a amamentação. Cerca de um terço da dose materna passa para o leite e deste modo, a criança fica exposta a este fármaco. Os sais de ouro administrados por via intramuscular apesar de serem excretados no leite materno, cerca de 20% da dose, não são absorvidos pela criança. Mas têm sido descritos complicações na criança, daí devam ser evitados.
A D-penicilamina está contra-indicada. O metotrexato é detectado em pequenas quantidades no leite materno, mas não está indicado o seu uso durante a amamentação pelo risco de se desenvolver na criança várias complicações: imunossupressão, mielossupressão, distúrbios do crescimento e neoplasias. A mesma atitude se recomenda em relação à azatioprina.
7. Conclusão
A monitorização e vigilância periódica das grávidas com doença reumática, com intervenção atempada contribui para uma melhor evolução fetal e materna que se tem assistido nos últimos anos. A gravidez nestas mulheres não deve ser desencorajada. Todavia a concepção deve ocorrer durante um período de remissão clínica.
Os recém-nascidos são tão saudáveis como as outras crianças, com a mesma idade gestacional e peso, não estando descrita uma maior percentagem de anomalias congénitas. É importante não esquecer que uma criança requer muitos cuidados os quais podem aumentar o cansaço e a dor articular subjacente à doença reumática. Uns períodos de repouso adicional e a ajuda de terceiros ajudam a ultrapassar este obstáculo.
Dr.ª Manuela Costa – reumatologista
(adaptado do artigo Doenças Reumáticas e Gravidez – Boletim ANDAI nº6)