Medicamentos

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As doenças crónicas implicam normalmente a toma continuada de medicamentos. Eles são fundamentais no controle dos sintomas e evolução da doença, tendo objectivos diferentes e específicos e não estando isentos de provocarem efeitos adversos.

Como doente ou como responsável pela criança ou jovem doente é muito importante que conheça os medicamentos que toma, que saiba a que tipo pertencem e a que se destinam.

O tempo da sua identificação pela cor, forma ou horário ( o comprimido amarelo, comprido, que toma pela manhã...) tem de terminar. Só conhecendo bem a nossa medicação, pelos nomes correctos  ,sabendo a que se destinam e até como funcionam, podemos perceber a sua eficácia, o porquê de serem tomados desta ou de outra forma, neste ou noutro horário.

Antes do seu filho iniciar qualquer tratamento não esqueça que deve compreender bem porque é que ele (ou ela) o toma. O adolescente deve interessar-se, e responsabilizar-se, pelo seu tratamento.

De muita importância é também saber quando se devem tomar os medicamentos (em que alturas do dia, antes ou depois das refeições, etc.) e porquê.

Durante quanto tempo os medicamentos devem ser tomados é também uma dúvida importante que pode e deve ser esclarecida antes de abandonar o consultório médico.

Questione também sobre os efeitos secundários possíveis dos medicamentos. Lembre-se que “não há bela sem senão” e todos os medicamentos podem ter efeitos secundários, os quais poderão ser prevenidos, ou muito minimizados, se forem por si conhecidos.

Lembre-se, só estando  na posse  destas informações poderá compreender o processo de tratamento, gerir expectativas adequadamente e comunicar melhor com o médico que os prescreveu e com todos os outros especialistas que seja necessário consultar.

Tente conseguir uma forma fácil de contactar com o pediatra/reumatologista que segue o doente para poder pedir apoio em caso de dificuldades inesperadas.

Os medicamentos prescritos não deverão ser modificados , ou as suas doses reduzidas ou alteradas, sem o conhecimento prévio do reumatologista que segue a criança/jovem.

Com o passar do tempo, nomeadamente se o doente é uma criança, haverá alterações nos médicos assistentes, alterações nos sintomas e mudanças de medicação por efeitos adversos, por ineficácia ou pela simples evolução da doença.

Uma prática importante que pode adoptar é a elaboração de um registo escrito , em que especifique sintomas, crises, medicação, efeitos positivos ou adversos encontrados em determinados tratamentos. Este pode ser um instrumento fundamental para os pais , profissionais de saude e para os próprios doentes, que ao crescerem e responsabilizarem-se pelo seu tratamento, poderão encontrar aí informações fundamentais, que de outro modo podem ser esquecidas e ignoradas

 


Tipos de medicamentos:

São diversos os medicamentos que habitualmente mais se utilizam no tratamento destas doenças, mas podemos dividi-lo em grupos distintos, consoante os seus efeitos:

1-Medicamentos Sintomáticos: são aqueles que auxiliam no alívio da dor e dos sintomas de inflamação, porém não possuem capacidade de controlar a evolução da doença.

O uso de medicamentos sintomáticos não deve ser feito sem orientação médica, e nunca deve ser seguido por conta própria, sem a orientação profissional.

Os medicamentos sintomáticos podem ser  classificados em:

•Analgésicos: actuam diminuindo e controlando a dor, porém, não diminuíem processos inflamatórios.

Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINEs): geralmente usados com outros medicamentos, actuam diminuindo a inflamação e também contribuem no alivio da dor. 

Glicocorticóides - Anti-inflamatórios Hormonais: têm alto poder anti-inflamatório, actuam diminuindo a inflamação e regulando o sistema imunológico. Os Glicocorticóides, conhecidos por "corticoides", são bastante úteis no inicio da doença, podendo ser usados também como medida no controle das crises/atividade da doença. Podem ser utilizados em associação com outros medicamentos. Os corticóides costumam ser prescritos em dose decrescente, ou seja, doses maiores quando doença ativa/crise, com progressiva diminuição da dose à medida que a doença for sendo estabilizada. 

 

2-Medicamentos modificadores do curso da doença ("DMARDs Sintéticos”)  :

São da classe dos imunossupressores, possuem alto poder anti-inflamatório, actuam principalmente procurando controlar a doença, modificando o seu curso natural, impedindo a sua progressão e buscando o controle do sistema imunológico. 

Os mais utilizados são: 

•Azatioprina

•Ciclofosfamida 

•Ciclosporina

•Hidroxicloroquina 

•Leflunomida 

•Metotrexato

•Sulfassalazina 

Estes medicamentos necessitam de monitorizarão médica contínua.

O doente que esteja a tomar qualquer um desses medicamentos não deve abandonar o tratamento, modificar a dose ou deixar de ir regularmente ao médico que o segue, de modo a  verificar/prevenir eventuais efeitos adversos. 

A monitorização da segurança, é realizada, entre outros aspectos, pelo controle da função hepática e renal, através de análises de sangue e urina, com uma freqüência periódica. 

 

2.1-Medicamentos  modificadores do curso da doença - Biológicos

Medicamentos Biológicos, são medicamentos inovadores que nos últimos 20 anos têm contribuido enormemente para uma melhor qualidade de vida das pessoas com alguns tipos de doenças reumáticas, nomeadamente nos casos em que a doença resiste á acção de outros DMARDs.

Usando a biotecnologia médica, os medicamentos biológicos têm como objetivo controlar a atividade da doença, buscando a sua remissão.

Os medicamentos conhecidos como agentes biológicos, ou simplesmente biológicos, são moléculas de natureza protéica produzidas com o auxílio da engenharia genética.

Os biológicos prescritos podem ser para administração por via subcutânea ou endovenosa.

Os Medicamentos biológicos subcutâneos são auto- aplicáveis, podendo o próprio doente (ou os pais ) aprender a fazer a aplicação, sozinhos ou com ajuda de algum familiar.As injecções são semelhantes às injecções de insulina, agulha de pequena calibre e com pequeno volume.
Os Medicamentos biológicos endovenosos, devem ser administrados em centros hospitalares próprios,  e de uma forma geral, são administrados em forma de soro, com gotejamento controlado e supervisão de um enfermeiro.
Todos os tipos de medicamentos biológicos devem ser transportados e armazenados em refrigeração, com temperatura entre 2º a 8º grau.
 

Todos estes medicamentos têm um potente efeito anti-inflamatório que  persiste enquanto eles são administrados.

 

 

 Utilização e Efeitos Adversos

 

AINEs – Anti-Inflamatórios Não Esteróides 

São medicamentos para tratamento sintomático, tendo efeitos anti-inflamatórios (diminuem o inchaço das articulações), analgésico (reduzem as dores) e antipiréticos (diminuem ou curam a febre, se ela existir); são sintomáticos porque não modificam o curso da doença , mas são úteis para controlar os sintomas devidos à inflamação.

Embora existam muitos AINEs disponíveis para tratar as crianças com doenças reumáticas juvenis, o Naproxeno e o Ibuprofeno são os mais largamente utilizados. A Indometacina é também útil, nos casos em que os sintomas (como, por exemplo, a febre) não cedem aos outros AINEs. 

Há alguns anos foi descoberta e comercializada uma nova categoria de AINEs, chamados inibidores específicos da COX-2. Estes medicamentos parecem ter o mesmo efeito que os outros AINEs, tendo muito menos efeitos adversos sobre o estômago e o intestino. Contudo o debate sobre a sua eficácia e segurança em relação aos outros AINEs não está ainda concluído e a experiência com estes medicamentos em crianças é ainda  limitada.

Nunca devem ser utilizados 2 ou mais AINEs em associação (ao mesmo tempo) para tratar o doente, porque assim o risco de efeitos adversos é muito superior.

Os doentes podem ter respostas diferentes aos diversos AINEs. Assim sendo, por vezes um deles é ineficaz e outro dá bons resultados, sendo necessária a sua adequação ao doente/doença.


Estes medicamentos actuam principalmente através do bloqueio de uma enzima (chamada ciclo-oxigenase) que tem um papel importante na formação de substâncias que causam inflamação.

Porém, algumas destas substâncias (chamadas prostaglandinas) também têm um papel benéfico para o nosso organismo, que inclui a protecção do estômago e a regulação da circulação renal, entre outros. O bloqueio destes efeitos protectores explica alguns dos efeitos adversos dos AINEs. 

Estes efeitos adversos podem incluir:

Cefaleias, anorexia, hemorragias digestivas, dores abdominais.
As alterações do estômago e intestinos  são as mais frequentes.  As queixas por elas provocadas podem manifestar-se por dores do estômago, enjoos e digestões difíceis, ou mesmo diarreia. Mais raramente, o estômago pode sangrar e, em consequência disso, as fezes ficarem negras e pastosas.
As queixas digestivas provocadas pelos AINEs são muito menos comuns nas crianças que nos adultos; de qualquer forma, é aconselhável que estes medicamentos sejam sempre tomados depois de uma refeição.

O fígado pode também ser afectado, embora mais raramente e o único sinal são alterações de algumas análises (transaminases) – o AINE que causa estas alterações com maior frequência é a aspirina.
As alterações dos rins são raras e só acontecem em crianças que sofrem antes do coração, fígado ou dos rins.

Os AINEs podem também alterar a coagulação sanguínea, mas este facto só tem alguma importância em crianças que sofram de algum problema de coagulação, como por exemplo a hemofilia (doença muito rara). Também em relação a este problema é a aspirina o medicamento que mais alterações pode causar, por diminuir a coagulação do sangue. 

Corticosteróides (Glicocorticóides  ou Corticoides -CS ):

Os corticosteróides são um grande grupo de substâncias químicas (hormonas) produzidas pelo corpo humano. Estas mesmas substâncias, ou seus derivados, podem ser produzidas em laboratório e utilizadas para o tratamento de várias doenças.

São medicamentos que actuam de forma muito rápida e potente suprimindo a inflamação através da interferência com as reacções imunológicas de uma forma complexa. São frequentemente utilizados para obter uma melhoria rápida dos sintomas antes que outros tratamentos utilizados em combinação possam começar a actuar.

Além de diminuírem a imunidade (são imunossupressores) e serem potentes anti-inflamatórios, os CS estão também envolvidos em muitos outros processos de regulação do nosso organismo como, por exemplo, na função do coração e dos vasos, nas respostas ao stress, no metabolismo das gorduras, dos açucares e da água, e na regulação da pressão sanguínea, entre outros.

Doses e formas de administrar os corticosteróides (CS):

Os CS podem ser administrados por via geral (pela boca, ou injectados num músculo ou numa veia) ou dados localmente (por injecção numa articulação ou junto ao olho, por exemplo).
As doses e formas de administração serão escolhidas pelo médico, de acordo com a doença de que a criança sofre e da sua gravidade. As doses altas, particularmente quando dadas por injecção, são muito potente e actuam rapidamente.

Os comprimidos existem em tamanhos diferentes, contendo diferentes quantidades de medicamento. A prednisona e a prednisolona são os CS mais frequentemente utilizados.

A par dos seus potentes efeitos terapêuticos, existem também numerosos e graves efeitos adversos possíveis, associados particularmente ao tratamento a longo prazo com os CS, sendo por isso muito importante que o médico seja experiente quer na doença, quer nas formas de melhor utilizar estes medicamentos, de modo a reduzir o mais possível os seus efeitos adversos.
Não existem regras gerais aceites por todos relativas às doses e frequência de administração destes medicamentos, sendo contudo cada vez mais a sua utilização reduzida ao minimo possivel.

Se forem tomados só uma vez por dia (geralmente de manhã) ou em dias alternados, os seus efeitos adversos serão muito menos importantes, mas a sua potência também será menor que se forem utilizados em doses repartidas ao longo do dia (as quais devem ser reservadas para crianças com doença grave).

A injecção de CS de acção lenta dentro das articulações inflamadas (intra-articular) é o tratamento de escolha em algumas formas de artrite. Estes CS (geralmente o Hexacetonido de Triancinolona – o mais eficaz de todos – ou o acetonido de triancinolona) mantêm-se por longos períodos dentro da articulação injectada, tendo por isso um efeito anti-inflamatório local potente e de longa duração.

Porém, a duração deste efeito é muito variável, podendo durar de semanas a meses na maioria dos doentes. Uma ou mais articulações podem ser tratadas em cada sessão, utilizando uma combinação de analgesia tópica (p.ex: creme ou spray anestésico), anestesia local, sedação (com Midazolam, por exemplo) ou anestesia geral, dependendo do número de articulações a ser tratado em cada sessão e da idade do doente.

Efeitos Adversos:

Se os CS forem tomados continuamente durante mais de um mês, especialmente com uma dosagem alta, não podem ser parados de repente, pois isso poderá causar problemas muito graves para o doente. Estes acontecem devido à insuficiente produção dos CS do próprio organismo, que é suprimida pela administração do medicamento. A paragem tem que se fazer com redução lenta e progressiva da dose, num processo por vezes chamado de “desmame” dos CS.

 Os efeitos adversos têm habitualmente relação forte com a dose total utilizada e a forma de administração adoptada, por ex: a mesma dose diária total tem mais efeitos adversos se for dada, de forma repartida, várias vezes ao longo do dia do que quando é administrada numa dose única diária.

O efeito adverso mais visível dos CS é o marcado aumento do apetite, difícil de controlar e que resulta em aumento de peso e aparecimento de estrias na pele (parecidas com as que muitas mulheres têm na barriga, durante a gravidez). A manutenção de uma dieta cuidadosa, com poucas gorduras e açucares e rica em fibras ajudará a reduzir a tendência para o aumento de peso.

acne (borbulhas) da cara e tronco pode ser controlado com cremes. Problemas do sono (insónia) e alterações da disposição, com sentimentos de alegria ou tristeza inexplicados, são frequentes. Se o tratamento com CS for prolongado, é frequente a paragem do crescimento.

Outros efeitos podem ser a chamada "cara de lua cheia",  hipertensão arterial, osteoporose, cataratas ou aumento da pressão  ocular. O açúcar no sangue pode subir, causando diabetes provocada pelos CS, sendo então indispensável uma dieta pobre em gorduras e em açúcares.

As defesas contra as infecções também são alteradas, podendo haver infecções mais graves ou mais frequentes, o que dependerá da extensão da diminuição da imunidade do organismo.

A varicela pode ter uma evolução grave nas crianças com redução da imunidade, sendo por isso importante alertar imediatamente o médico se a criança tratada com CS tiver os primeiros sinais de varicela ou souber que esteve em contacto com alguém com esta doença.

Medicamentos modificadores do curso da doença ("DMARDs")

Metotrexato : o medicamento de primeira escolha é normalmente o Metotrexato em dose baixa semanal. Este é eficaz na maior parte dos doentes. Tem actividade anti-inflamatória mas é também capaz, em alguns doentes e através de mecanismos não completamente conhecidos, de levar à remissão da doença.

Continuam a haver muitos receios infundados na utilização deste medicamento, quer em crianças, quer em adultos. Estes receios ficam, em grande parte, a dever-se ao facto do MTX ter sido introduzido no mercado farmacêutico mundial como medicamento para o tratamento de algumas leucemias das crianças e do adulto. Nestas doenças, cuja gravidade clínica não necessita de ser salientada, as doses utilizadas deste medicamento são 30 a 50 vezes superiores (!) às doses utilizadas no tratamento das crianças com AIJs. Por este motivo, os esclarecimentos que acompanham o medicamento, que se referem exclusivamente às doses utilizadas no tratamento das leucemias, são assustadores e levam muitas vezes à recusa de uma terapêutica bastante eficaz e bem tolerada, nas doses que se utilizam em Reumatologia Pediátrica.

O MTX pode ser administrado de forma oral ou parentérica (intra-muscular, sub-cutânea ou endovenosa). 
 
A forma oral é a mais frequentemente utilizada, devendo ser administrada com o estômago vazio e os comprimidos ingeridos com água ou sumos. A irregularidade da absorção oral, associada ao facto da absorção ser saturável (não aumenta a partir de determinadas doses), justificam que se opte pelas vias subcutânea (sc) ou intramuscular (im) quando se pretendem administrar doses mais elevadas, ou surgem náuseas (um efeito secundário pouco grave mas frequente) com doses orais relativamente baixas. A aceitação dos doentes é melhor para a via sub-cutânea, pois esta, por um lado, é menos dolorosa, e por outro, pode ser facilmente administrada pelo doente ou pelos pais, após treino adequado. 

É geralmente um medicamento bem tolerado; naúseas,alterações da mucosa da boca,diarreia e aumento nas transaminases (análises do sangue que indicam alterações do fígado) são os efeitos adversos mais frequentes. A sua potencial toxicidade (isto é, podem provocar efeitos adversos) exige que se efectuem análises de sangue periódicas, para detecção de problemas eventuais. A combinação deste tratamento com a administração de ácido fólico (uma vitamina) diminui o risco de efeitos adversos.

Hidroxicloroquina - naúseas, alterações da visão (justificando vigilância oftalmológica regular, 2 a 3 vezes/ano);

Sulfassalazina  -manchas ou comichão cutânea, repercussões sanguineas;

Ciclosporina - hipertensão arterial, alterações renais, hepáticas e sanguíneas.

 

Medicamentos Biológicos:

Os agentes biológicos anti-TNF são geralmente bem tolerados, embora sejam sempre administrados por injecção (sub-cutânea ou na veia).

Os doentes devem ser cuidadosamente vigiados devido à ocorrência possível de infecções graves.

Os efeitos secundários consistem especialmente numa maior susceptibilidade às infecções, especialmente a tuberculose.

A existência de qualquer infecção grave deve levar à imediata suspensão destes medicamentos. Em alguns casos raros estes tratamenos provocaram o aparecimento de outras doenças auto-imunes, diferentes da artrite.

 

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