A Artrite e a Fisioterapia

A Artrite e a Fisioterapia

Nas doenças reumáticas, onde se inclui a Artrite, é fundamental salientar a importância da Fisioterapia.
Esta terá a responsabilidade de desenvolver um trabalho de parceria com o utente que o permitirá atingir e manter uma funcionalidade ótima e a sua independência. Na maioria dos casos este trabalho terá impacto em todas as vertentes da sua vida, desde familiar, laboral/escolar e até mesmo na vida social, e exigirá uma participação ativa de todas elas.
Para que se cumpram estes objetivos será essencial que se identifiquem vários parâmetros:
De que modo a condição afeta o paciente fisicamente e em que grau a sua função está afetada, o que inclui a sua mobilidade, postura, queixas álgicas, entre outros;
Ter acesso a um exame físico minucioso para se ter a noção das suas verdadeiras limitações e potencial;
Ter em consideração também todos os outros sistemas corporais além do músculo-esquelético que possam estar afetados;
Perceber se existe necessidade de algum tipo de ajudas técnicas que podem variar desde auxiliares de marcha, a calçado modificado ou até mesmo outros objetos que facilitem o seu quotidiano;
Ter o conhecimento e compreensão da forma como o paciente encara a doença e lida com a mesma.
Neste processo será essencial a partilha desta avaliação com o utente e seus cuidadores de modo a estabelecer objetivos reais e atingíveis e a partir dai definir um plano de tratamento. Este plano de tratamento vária consoante a fase evolutiva da doença. Numa fase aguda será um plano com o objetivo de controlo da dor e da inflamação, onde se incluem tratamentos como uso de gelo ou calor, a eletroterapia e a hidroterapia. Em fase não aguda trabalhar-se-á a sua otimização de capacidades e estratégias de redução da incidência das ditas fases agudas optando por exercício de alongamento, fortalecimento, mobilização articular, reeducação propriocetiva e postural.
O Fisioterapeuta também deve promover o conhecimento do paciente sobre a sua condição e sobre as melhores estratégias para lidar com esta, sem nunca esquecer a integração da família e cuidadores em todo o processo. É fundamental que se deem a conhecer a todos eles a melhor forma de lidar coma sua doença e promover a capacidade de perceber de forma autónoma os diferentes estádios que esta atravessa.
Outro ponto que é essencial promover são as atividades funcionais que irão envolver todas as atividades da vida diária do paciente. Para isso o doente reumático deve sempre estar envolvido numa equipa multidisciplinar, onde se incluem não só o médico e o fisioterapeuta, mas todos os outros profissionais que asseguram o melhor resultado possível no tratamento destes pacientes.
Só com o trabalho de equipa e objetivos realistas será possível garantir o potencial máximo destes pacientes na sua vida familiar, laboral/escolar e social.

 Fisioterapeuta Rita Clemente.

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Biológicos e Biossimilares

consenso

Medicamentos biologicos e biossimilares são     dois tipos de medicamentos disponiveis para o tratamento de várias doenças entre as quais as doenças reumáticas e entre estas as doenças reumáticas infantis.- Os primeiros estão já em uso há vários anos, alguns com aprovação para reumatologia pediatrica.  Os segundos estão a chegar á nossa realidade e importa conhecer um pouco mais sobre o assunto.

Consulte aqui o documento de consenso publicado sobre este tema pela Comunidade Europeia

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Terapêutica Biológica na AIJ

Foto Filipa Ramos
 
 
 
                       
                                  Terapêutica biológica da Artrite Idiopática Juvenil
 

 

 

As Artrites Idiopáticas Juvenis (AIJ) são o grupo de doenças reumáticas mais comum da infância, afetando cerca de 1/1000 crianças1. As AIJ incluem diferentes formas de artrite2 de causa desconhecida, que duram mais de 6 semanas e que se iniciam antes dos 16 anos de idade. 

As diferentes doenças incluídas na designação de AIJ diferem não apenas na apresentação clínica mas também no seu curso, prognóstico e resposta ao tratamento terapêutica. 

O tratamento da AIJ baseia-se fundamentalmente em medicamentos que suprimem a atividade inflamatória como os anti-inflamatórios não esteróides e os agentes anti-reumáticos modificadores do curso da doença (DMARDs) como o metotrexato, sulfasalazina ou menos frequentemente utilizados, a leflunamida e a ciclosporina A. Os corticosteróides (vulgo "cortisona") podem ser usados em casos selecionados. O tratamento com agentes como estes, adequadamente gerido por um reumatologista ou pediatra com experiência em Reumatologia Pediátrica, é eficaz na grande maioria das crianças e adolescentes com AIJ. Para a minoria dos casos de AIJ em que a doença se mantém ativa apesar desta terapêutica convencional de primeira linha, os agentes biológicos representam um grande avanço no tratamento. No entanto o seu uso deve ser feito de forma criteriosa pelos custos consideráveis e associação com alguns efeitos adversos.

O que é a terapêutica biológica?

Terapêutica biológica é a designação dada para o tratamento com medicamentos de origem biotecnológica, que surgiram ao longo dos últimos 10-15 anos e que têm como alvo moléculas envolvidas no processo inflamatório, que aumentam a inflamação no organismo. Este tipo de tratamento tem, tal como os DMARDs, um efeito supressor de respostas do sistema imune que causam muitas das manifestações da AIJ.

Quem tem indicação para iniciar terapêutica biológica?

Doentes com AIJ em que a sua doença se mantenha ativa apesar da adequadamente tratados com a terapêutica convencional. Ou seja, são candidatos a este tipo de terapêutica os doentes que mantêm artrite ativa em 5 ou mais articulações em pelo menos 2 ocasiões separadas por um período de 3 meses, apesar da terapêutica de primeira linha habitual. A decisão de iniciar um biológico em doentes com menos articulações ativas e/ou  manifestações sistémicas deve ser feita individualmente tendo em consideração fatores de prognóstico, capacidade funcional e efeitos adversos dos fármacos. Doentes com uveíte ativa apesar do tratamento com corticosteróides e imunossupressores ou necessitando de tratamento prolongado com corticosteróides também são elegíveis para este tipo de tratamento1.

Todos os doentes com AIJ que iniciem terapêutica biológica devem ser registados numa base de dados nacional de doenças reumáticas da Sociedade Portuguesa de Reumatologia designada de Reuma.pt, competindo esta obrigação ao seu Médico Reumatologista (ou Reumatologista Pediatra) assistente. 

 

Agentes biológicos com indicação no tratamento da AIJ

A escolha de um dos agentes biológicos disponíveis deve ter em consideração o tipo de AIJ, a idade da criança, a avaliação individual do risco e a indicação do medicamento1.

Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)

O fator de necrose tumoral (TNF) é uma molécula que desempenha um papel central no processo inflamatório de várias doenças reumáticas incluindo a AIJ. Partindo deste conhecimento foram produzidos vários medicamentos que inibem seletivamente a produção de TNF e que se designam por inibidores do TNF. Para a AIJ estão aprovados dois inibidores do TNF: o etanercept e o adalimumab. 

O etanercept foi o primeiro biológico aprovado para o tratamento da AIJ. Está indicado nas formas com cinco ou mais articulações com artrite ativa. Está aprovado para crianças com mais de 2 anos de idade e a dose recomendada é 0,8 mg/kg administrada uma vez por semana.

O adalimumab é um anticorpo monoclonal humano anti-TNF administrado por via subcutânea, de forma quinzenal na dose de 24mg/ m2 de área de superfície corporal, entre os 4 e os 12 anos e 40mg/quinzena em crianças com mais de 12 anos. Está indicado nos casos de AIJ poliarticular com resposta inadequada aos DMARDs. Este agente biológico parece ser também eficaz no tratamento da uveíte anterior crónica recorrente3,4.

O infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF que, não está aprovado para o tratamento da AIJ, mas tem sido usado em alguns casos de AIJ com uveíte refratária5. É administrado por via endovenosa (e.v.) habitualmente na dose de 6mg/kg de 6 em 6 semanas.

Existem outros inibidores do TNF (golimumab, certolizumab) usados nos adultos em doenças como a Artrite Reumatóide mas que não têm ainda indicação na AIJ. 

Relativamente aos efeitos adversos, podem surgir reações locais no local da injeção, mas são geralmente ligeiras e de curta duração. No caso do infliximab durante a administração do medicamento podem ocorrer reações alérgicas, que vão do grau ligeiro facilmente tratável, até reações alérgicas graves. Estas reações alérgicas acontecem com maior frequência durante os primeiros tratamentos e se forem graves o medicamento deve ser imediatamente suspenso e o doente tratado adequadamente. Outros efeitos adversos consistem especialmente numa maior suscetibilidade às infeções, especialmente à tuberculose, pelo que o seu rastreio adequado feito previamente ao início destes agentes nunca deve ser descurado. A existência de qualquer infeção grave deve levar à imediata suspensão destes medicamentos. Em alguns casos mais raros estes tratamentos associaram-se ao aparecimento de outras doenças autoimunes, diferentes da artrite. Até agora não existem provas definitivas de que estes fármacos causem uma maior incidência de neoplasias nos doentes tratados mas ainda não existem dados definitivos da sua segurança a longo prazo.

Inibidores da interleucina-1 (IL-1) 

A IL-1 é, tal como o TNF, outra citocina mediadora da resposta inflamatória. Existem atualmente três inibidores da (IL-1), nenhum com indicação formal na AIJ mas com evidência de eficácia sustentada por pequenos estudos e inúmeros relatos em dois destes agentes: anakinra (antagonista do recetor da IL-1) e canakinumab (anticorpo humano anti-Il1). Em ambos os casos a evidência de eficácia diz respeito à forma sistémica da AIJ6,7. Ambos são administrados por via sub-cutânea, no caso do anakinra diariamente e no do canakinumab mensalmente. Até há data a experiência é consideravelmente maior com a utilização do anakinra na AIJ sistémica, com evidência consistente de eficácia nas manifestações sistémicas7.

No que diz respeito aos efeitos adversos deste grupo de agentes biológicos, estes estão relacionados principalmente com reações locais no local da injeção e aumento da suscetibilidade às infeções.

Inibição da Interleucina-6 (IL-6)

O tocilizumab é um anticorpo monoclonal anti-recetor da IL-6 aprovado desde 2011 para o tratamento da AIJ sistémica. É administrado por via e.v. de 2 em 2 semanas na dose de 8mg/kg em crianças com mais de 30kg de peso ou 12mg/Kg em crianças que pesem menos de 30kg. É geralmente bem tolerado embora possa provocar, à semelhança dos anteriores, um aumento da suscetibilidade às infeções e algumas alterações laboratoriais como o aumento de enzimas hepáticas.

Bloqueio da co-estimulação

O abatacept é uma proteína de fusão solúvel que bloqueia a interação de algumas moléculas inibindo a ativação das células T, afetando assim a produção de substâncias envolvidas na origem e manutenção das doenças mediadas por fenómenos imunes. Está indicado, em associação com o metotrexato, no tratamento da AIJ poliarticular ativa moderada a grave em doentes com idade igual ou superior a 6 anos que tenham tido uma resposta insuficiente a outros DMARDs, incluindo pelo menos um inibidor do TNF. É administrado por via e.v. de 4 em 4 semanas na dose de 10mg/Kg de peso. De forma semelhante a todos os agentes biológicos as infeções são os efeitos adversos mais comuns ainda que na sua maioria não tenham gravidade e sejam de fácil resolução.  

 

Duração do tratamento com agentes biológicos

Numa criança ou adolescente com AIJ em que o agente biológico foi eficaz no controlo da atividade da doença, a redução ou interrupção deste tratamento pode ser tentada após 24 meses de remissão sustentada da doença1, embora existindo sempre o risco de reativação da doença. Por outro lado a manutenção da terapêutica biológica só se justifica se esta estiver a ser eficaz. Para determinar essa eficácia existem critérios clínicos objetivos que permitem quantificar a atividade da doença e que são avaliados pelo reumatologista ou pediatra com experiência em reumatologia pediátrica em cada visita do doente. Em caso de resposta inadequada deve ser considerada uma estratégia terapêutica alternativa que passa, na grande maioria dos casos, pela mudança para outro agente biológico. 

 

Medidas de segurança 

Como já foi referido os agentes biológicos aumentam a suscetibilidade à infeções e principalmente no caso dos inibidores do TNF, ao risco de tuberculose. Desta forma todos os doentes devem ser submetidos a um rastreio para a tuberculose antes do início da terapêutica biológica e se necessário deverão fazer profilaxia durante os primeiros meses de tratamento. 

O plano de vacinação deve ser atualizado previamente ao início do biológico e depois de iniciado este tratamento não devem ser administradas vacinas vivas.

Sempre que houver necessidade de cirurgia, a terapêutica biológica deve ser interrompida e reintroduzida apenas na ausência de infeção e após cicatrização satisfatória de ferida cirúrgica. 

Nunca devem ser iniciados agentes biológicos na presença de uma infeção ativa e estes devem sempre ser interrompidos na presença de uma infeção e até esta estar controlada. Se existir contato por parte do doente com um indivíduo infetado com uma doença contagiosa (hepatite, varicela, rubéola, entre outras) o médico deverá ser avisado de forma a avaliar o risco e considerar se necessário a imunização passiva com imunoglobulina. 

 

Conclusão

A terapêutica biológica representou um grande avanço no tratamento dos casos de AIJ que são refratários às medidas terapêuticas convencionais. No entanto a prescrição deste tipo de terapêutica embora obedecendo a recomendações definidas, deve ser feita individualmente tendo em consideração fatores de prognóstico, capacidade funcional e efeitos adversos dos fármacos. Alguns aspetos relacionados com a duração da terapêutica e com a segurança a longo prazo ainda necessitam de ser esclarecidos e uma boa relação Médico/Família/Doente, com contacto fácil entre os intervenientes é de fundamental importância para prevenir os efeitos secundários mais graves e assegurar uma boa adesão ao tratamento.

 
 
Filipa Ramos
Médica Reumatologista do Serviço de Reumatologia do Hospital de Santa Maria.
Membro da Direção da A.N.D.A.I.
 
 
 
 

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Riscos/ Benefícios da Corticoterapia

Foto Dr M Gomes1                           Riscos e Benefícios da Corticoterapia

A descoberta da cortisona em 1935 por Kendall constituiu seguramente uma das etapas mais importantes da história da medicina contemporânea. É certo que a euforia inicial deu lugar, de forma progressiva, a uma enorme controvérsia em torno da sua utilização, como sucede muitas vezes quando os medicamentos surgem no mercado.

Os corticoides que todos nós utilizamos e conhecemos, são análogos sintéticos do cortisol produzido de forma natural pelas glândulas suprarrenais. A sua estrutura básica é composta por quatro anéis de carbono e são pequenas alterações dos seus radicais que permitem obter moléculas, com potência anti-inflamatória e duração de acção, diferentes.

Estes medicamentos também são conhecidos pelo nome de glicocorticóides, mas a sua designação mais corrente é a de corticoides ou corticosteróides (CS).

A prednisona e a prednisolona são os CS mais frequentemente utilizados.

Os efeitos que estes fármacos exercem, são inúmeros. Além de diminuírem a imunidade (são imunossupressores em doses altas) e serem potentes anti-inflamatórios, os CS estão também envolvidos em muitos outros processos de regulação do nosso organismo como, por exemplo, na função do coração e dos vasos, nas respostas ao stress, no metabolismo das gorduras, dos açucares e da água, e na regulação da pressão sanguínea, entre outros.

O grande problema e a fonte da grande controvérsia prende-se com os numerosos efeitos secundários que lhes estão associados.
Complicações como as infecções, a osteonecrose (morte do osso), a miopatia (fraqueza do músculo) são raras para doses inferiores a 10mg/dia de prednisona (corticoide padrão). A utilização de doses baixas pode no entanto, condicionar, se tomados por longos períodos de tempo, problemas de osteoporose, cataratas, atrofia da pele, diabetes ou aterosclerose. É assim importante utilizá-los de forma cautelosa e bem ponderada, tendo sempre em linha de conta a relação risco/benefício. É contudo, necessário realçar que são medicamentos muito importantes para o tratamento das doenças reumáticas, podendo em determinadas situações, contribuir de forma decisiva, para salvar a vida dos nossos doentes.

Quando se deverá então utilizar os corticoides?

Sempre que o seu Reumatologista o sugira. O seu médico terá certamente muito cuidado ao utilizá-los, devendo por isso seguir as suas instruções. Os corticoides são habitualmente introduzidos numa fase inicial, quando a doença se encontra muito activa e o tratamento modificador da doença, introduzido recentemente, ainda não está a atuar adequadamente. Estes tratamentos, como a própria designação sugere, são tratamentos que controlam a doença a longo prazo, mas necessitam em regra, de aproximadamente três meses, para começarem a exercer o seu efeito.

Assim o corticoide dará nesta fase, um contributo importante na diminuição da intensidade da dor e da rigidez.
Outra situação em que se revestem de particular importância, tem a ver com a ausência de resposta do doente, a estas mesmas terapêuticas modificadoras da doença. Infelizmente não dispomos de um medicamento que seja sempre eficaz, pelo que temos de recorrer às diversas terapêuticas alternativas disponíveis. Até encontrarmos esse medicamento que se mostre eficaz os corticoides poderão dar uma ajuda importante no controle da situação, particularmente nas doenças mais graves.

Finalmente, na presença de um envolvimento sistémico (envolvimento do rim, fígado, pulmões) ou de um quadro de uveite, a sua utilização é necessária e reveste-se de grande importância.

Passemos então às regras básicas para a sua correcta utilização nas Artrites Idiopáticas Juvenis (AIJs). Quando existe um envolvimento oligoarticular (menos de cinco articulações envolvidas), preferimos utilizar os corticoides de forma intra-articular, com o objectivo de tentar reduzir os seus efeitos sistémicos.

Assim, a injecção de CS de acção lenta dentro das articulações inflamadas (intra-articular) é então o tratamento de escolha em algumas formas de artrite. Estes CS (geralmente o Hexacetonido de Triancinolona – o mais eficaz de todos) mantêm-se por longos períodos dentro da articulação injectada, tendo por isso um efeito anti-inflamatório local potente e de longa duração.

Quando se torna, no entanto necessária, a utilização por via oral, deve-se sempre que possível, preferir a toma única matinal em detrimento de tomas múltiplas. Desta forma consegue-se, em regra, um bom controlo da doença, com menos efeitos secundários. No período do “crescimento rápido pubertário” devemos reduzir ao mínimo a sua ingestão para que o normal crescimento do indivíduo, não seja afectado.

A terapêutica administrada por via endovenosa deve ser reservada para os momentos de exacerbação (agravamento, crise) pois desta forma, exerce-se um efeito rápido. Quando as doenças são muito graves, muitos médicos preferem optar por doses altas de Metilprednisolona, que é dada com um soro, na veias, lentamente, geralmente uma vez por dia em vários dias seguidos.

Quem toma corticoides deverá ainda saber que não deve interromper a terapêutica de forma súbita, pois se o fizer, estará a correr sérios riscos. A paragem dos corticoides deverá ser feita de forma progressiva para que o corpo se readapte à nova situação.

A interrupção súbita pode condicionar uma crise grave, um quadro de pseudo-tumor cerebral ou de insuficiência supra-renal, que ao não serem correctamente corrigidos, poderão causar a morte.

Por outro lado, em situações de stress (por exemplo num caso de cirurgia ou de traumatismo) a dose deve ser aumentada. Se tiver em linha de conta alguns dos conselhos adicionais, conseguirá contribuir para a redução de alguns efeitos secundários dos corticoides.

Tenha atenção à dieta; restrinja o sal, evite um aporte calórico exagerado (restrinja o pão, doces, e fruta
em excesso) e faça uma alimentação rica em cálcio.

Pratique exercício porque é fundamental para manter não só uma boa massa óssea, como para manter uma boa mobilidade articular e uma boa tonificação muscular e sobretudo, um bom equilíbrio psicológico.

A ingestão de bifosfonatos, medicamentos que impedem/reduzem a reabsorção óssea, pode ser muito importante para evitar uma redução da massa óssea. Isto reveste-se de particular importância, quando se prevê, que o consumo de corticoides será prolongado.

A acne (borbulhas) da cara e tronco pode ser controlado com cremes. Problemas do sono (insónia) e alterações da disposição, com sentimentos de alegria ou tristeza inexplicados, são frequentes. Se o tratamento com CS for prolongado na criança e no adolescente, é frequente a paragem ou marcada redução do crescimento.

As defesas contra as infecções também são alteradas, podendo haver infecções mais graves ou mais frequentes, o que dependerá da extensão da diminuição da imunidade do organismo.

Não esqueça: é fundamental que retire todas as dúvidas, que esclareça todos os medos e receios com o seu médico, para que possa fazer adequadamente a terapêutica.

 

José António de Melo Gomes – reumatologista
(Adaptado de artigo do Boletim ANDAI)

 

 

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DRJ e Educação Física Escolar

 

Prof Jose Fernandes                    A DOENÇA REUMÁTICA JUVENIL E A EDUCAÇÃO FÍSICA ESCOLAR.
 
Ser professor é uma actividade extremamente gratificante, apesar dos muitos entraves na educação. Acredito que o caminho é procurar incessantemente, não desistir, persistir, não se “demitir” de educar e, onde existem entraves, construir oportunidades, na procura de soluções possíveis e concretas com um único objectivo: o aluno.
A escola deve assumir a sua função inclusiva, não excluindo nenhum aluno por dificuldades ou aptidões insuficientes, sem considerar as suas possibilidades.
 
O Portal da Saúde do ministério da saúde define as doenças reumáticas como “alterações funcionais do sistema 
musculoesquelético de causa não traumática.” Manifestam-se sobre a forma de dor articular, inflamação articular, rigidez articular (sensação de “prisão” dos movimentos): geralmente aparece pela manhã e vai desaparecendo progressivamente à medida que o doente exerce a sua actividade diária. A sua duração e intensidade são variáveis.
 
Outros sintomas são o cansaço, a febre e as dores no corpo. Estas manifestações limitam a mobilidade provocando incapacidade funcional. Neste caso concreto é uma condicionante/limitação da aprendizagem a ter em conta na acção pedagógica do professor na aula de Educação Física e na determinação dos objectivos a atingir.
Neste sentido, os alunos com doenças reumáticas podem estar ao abrigo do Decreto-Lei 3/2008 de 7 de Janeiro, visto serem alunos com Necessidades Educativas Especiais de carácter Permanente (NEEP), ou podem ver o seu processo de ensino aprendizagem alterado (seja ela ao nível das competências seja ao nível da avaliação).
 
Em ambos os casos é fundamental a apresentação de um atestado e relatório médico. Estes devem explicar os exercícios e/ou actividades físicas que, por serem benéficas, podem ser praticadas sem contra-indicação e os exercícios e/ou actividades físicas que não podem ser realizados. 
 
Caso seja enquadrado no Decreto-Lei 3/2008 de 7 de Janeiro, será abrangido pelas seguintes alíneas do artigo 16º:
a) Apoio pedagógico personalizado – apoio dado pelo professor da turma, na própria aula, como reforço das medidas educativas;
b) Adequações curriculares individuais – Introdução/adequação de objectivos e conteúdos intermédios em função das competências terminais do ciclo;
d) Adequações no processo de avaliação – Podem consistir na alteração do tipo de provas, dos instrumentos de avaliação, bem como das condições de avaliação. 
 
 
IMPORTÂNCIA DO FACTOR COMUNICAÇÃO / ADEQUAÇÃO
 
Segundo Queiroz (1998), o tratamento da artrite crónica juvenil está estruturado por fases, sendo que a “educação da criança, dos pais e dos professores…” surge com especial relevo e em primeiro lugar.
Ressalta-se a importância da comunicação entre os diferentes intervenientes no sentido de optimizar as estratégias de tratamento e a consolidação dos objectivos.
 
 
O mesmo autor afirma a importância da manutenção da posição e da função das articulações e de um plano de exercícios a ser efectuado diariamente sob supervisão (pais, professores) onde muitas vezes é necessário o apoio do fisioterapeuta, ressalvando a importância da Educação Física como disciplina também preventiva e de educação para a saúde e autonomia do próprio aluno.
 
A comunicação médico/professor ganha aqui especial importância. Ao professor interessa saber as limitações e potencialidades dos alunos de modo a estabelecer os objectivos e ter conhecimento do tratamento adaptado a cada um dos casos.
Ao médico interessa saber de que modo vai ser desenvolvida uma das medidas preventivas que contribuem para o tratamento das doenças reumáticas, que é o exercício devidamente adaptado e aplicado. Nesta comunicação, em casos extremos, podem ser incluídos os fisioterapeutas.
 
Por outro lado, as doenças reumáticas de um modo geral criam “stress” psicológico na família e podem causar perturbações nas actividades dos alunos e no seu desenvolvimento escolar. Em todo o processo é fundamental o bom senso do professor no sentido de adaptar as suas estratégias, regulando a actividade às limitações físicas e factores emocionais do aluno.
Tanto o director de turma como o professor de Educação Física devem auxiliar a família transmitindo confiança e compreensão ecertificando-se que o aluno terá um desenvolvimento escolar e social tão normal quanto possível. 
 
 O professor deve ter em consideração que:
 
•É um aluno com algumas limitações físicas e por vezes sujeito a ausências frequentes;
•Nas crises de dor o professor deve conhecer a forma adequada de actuar pelo contacto prévio com o Encarregado de 
 
Educação;
•Regra geral, articulações que doem devem ser mantidas em descanso;
•A artrite pode ocasionar problemas emocionais tanto quanto físicos e isso pode interferir na escola e no seu 
desempenho;
•A exigência deve ser adaptada no sentido de manter o aluno com doença reumática ao nível dos outros;
•Não expor as limitações físicas do aluno perante a turma; 
•Tentar equilibrar as necessidades especiais da criança com as exigências de ser tratada tão normal quanto possível;
•No decorrer da aula de existem alguns factores externos que podem condicionar a prática a alunos com doenças reumáticas, tais como o clima, a rotação dos espaços, o horário da aula e os materiais.
A avaliação inicial é uma etapa extremamente importante de avaliação diagnóstica (o que sabem), prognóstica (o que devem aprender) e preditiva (o que devem alcançar), o que permite identificar o nível inicial da turma e de cada aluno em particular relativamente ao nível em que se encontram no programa de Educação Física e do próprio plano plurianual de escola. 
 
Na avaliação inicial é importante um conhecimento das limitações motoras dos alunos. 
Cabe então ao Professor após “comunicação” com o médico e após a avaliação inicial, estabelecer um conjunto de objectivos a serem alcançados no final do ano lectivo pelo aluno. Estes objectivos devem naturalmente ser “discutidos” com a família de modo a envolvê-la no próprio processo de aprendizagem e avaliação. O próprio aluno deve ser envolvido neste processo de modo saber claramente quais os objectivos e expectativas para o ano e de modo a regular a sua própria auto-avaliação. 
 
 
A AVALIAÇÃO
 
Um dos momentos críticos em alunos com doenças reumáticas em Educação Física é a avaliação, visto que a classificação conta para a média de acesso ao ensino superior.
 
A avaliação é um processo fundamental que permite verificar o domínio/demonstração de um conjunto de competências que decorrem dos objectivos gerais. De uma forma geral, as escolas determinam os seus critérios de avaliação segundo os seguintes parâmetros:
 
1.Saberes e competências - engloba as três grandes áreas de avaliação específicas da Educação Física contidas nos programas nacionais de Educação Física (actividades físicas, aptidão física e conhecimentos);
 
2.Hábitos de trabalho;
 
3.Atitudes e valores.
 
Em algumas escolas, os saberes e competências podem estar separados e/ou ter outra designação, mas referem-se à parte prática e, como tal, têm o maior peso na avaliação (mais do que 50% da avaliação).
 
Nos casos de alunos com doenças reumáticas, seja com atestado/relatório médico, seja ao abrigo do Decreto-Lei 3/3008 de 7 de Janeiro, torna-se fundamental a adaptação desses critérios, no sentido de promover o sucesso do aluno e uma real igualdade de oportunidades.
 
Apesar de não ser um cenário ideal, em alguns casos extremos, a avaliação das aprendizagens destes alunos, na componente prática, pode ser excluída dos critérios de avaliação, sendo substituída por aplicações práticas realizadas essencialmente através de relatórios de aulas, fichas formativas, trabalhos escritos e de observação de comportamentos nas aulas (arbitragens nos jogos, ajudas na ginástica, demonstração de aprendizagens ligadas às componentes do currículo de carácter transversal, etc.), imperando o “bom senso” no que respeita às adaptações curriculares.
 
Em nenhum momento se pode descurar a importância da atitude de empenho, perseverança, esforço e autodisciplina do aluno.
 
BENEFÍCIOS DA DISCIPLINA DE EDUCAÇÃO FÍSICA EM CONTEXTO ESCOLAR
 
A prática de exercício físico moderado é muito recomendada por médicos e fisioterapeutas, não somente para fortalecer os músculos e ossos e aumentar a flexibilidade, como também para ajudar manter um peso adequado, o coração e os pulmões saudáveis, e uma sensação de bem-estar geral. 
 
Os alunos com doenças reumáticas podem vir a beneficiar de uma melhor postura, fortalecendo o corpo de forma equilibrada, melhorando a capacidade física e a saúde, reduzindo e prevenindo a inflamação nas articulações. Beneficiam ainda do controlo do peso, prevenção / redução da osteoporose, redução do risco de desenvolver dores lombares, ajuda ao crescimento e manutenção de ossos, músculos e articulações saudáveis, e promoção do bem-estar psicológico, redução do stress, ansiedade e depressão;
 
O aluno não deve, porém, exceder as suas possibilidades pois, neste caso, o efeito seria negativo.
Exercícios adequados são um precioso auxílio psicológico para o aluno se sentir como mais um membro da turma, contribuindo para o seu bem-estar emocional e para a sua auto-estima. 
 
Ressalva-se o papel crucial da disciplina de Educação Física porque é o “meio gratuito” e obrigatório de garantir de forma adequada a prática desportiva e a educação motora a TODOS os alunos. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 
O papel do professor de Educação Física reside em aproximar o aluno das competências a adquirir. O centro de interesse da Educação e da Educação Física é a interacção professor / aluno e não apenas o aluno. 
 
Assume-se que alunos com doenças reumáticas são alunos com características e necessidades próprias que têm de ser incorporados numa escola democrática e inclusiva e onde o professor assuma a diversidade de características e necessidades destes alunos, individualizando e personalizando as estratégias educativas, assumindo a pedagogia diferenciada, sem nunca pôr em causa a aquisição das competências terminais de ciclo e no Ensino Secundário.
 
Reforça-se o papel do médico na referenciação destes casos e na apresentação do atestado médico e relatório médico detalhados, apontando os factores de risco associados, as limitações ou incapacidades e explicando os exercícios e/ou actividades físicas que, por serem benéficas, podem ser praticadas sem contra indicação e os exercícios e/ou actividades físicas que não podem ser realizados.
 
Reforça-se também o papel fundamental da comunicação entre Professores, Família e Médico no sentido de determinar os objectivos anuais. 
Esta comunicação estende-se ao aluno no sentido de estabelecer os seus objectivos, “negociando” o caminho a percorrer e as metas a atingir, incluindo o aluno no processo e motivando-o para o seu desenvolvimento.
 
As adequações curriculares em contexto de aula são uma consequência das limitações dos alunos, imperando a sensibilidade do professor e o seu bom senso no sentido de dar igual oportunidade aos alunos para obterem sucesso na educação que se reverta nas classificações, adequando naturalmente o currículo às reais capacidades dos alunos. 
Destaca-se também o papel fundamental da Escola, dos Professores e da Educação Física pelo seu carácter específico, no desenvolvimento escolar, social e emotivo, contribuindo para o desenvolvimento da auto-estima e servindo de suporte emocional.
 
A nível da educação, é necessário que um Professor se apresente como “Homem todo”, se debruce sobre o “todo do Homem”, pretendendo-se com isto que o professor total deve assumir, contínua e plenamente, a responsabilidade pelo evoluir dos seus alunos.
 
Prof. José António Fernandes
 

 

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Anti Inflamatórios Não Esteróides nas DRCJ

                                                                                

Foto Dr M Gomes1

                                                 

  Anti-Inflamatórios Não Esteroides 

no tratamento das Doenças Reumáticas Crónicas Juvenis

 
 
 
 
 As artrites e outras doenças reumáticas crónicas juvenis acompanham-se frequentemente de dor e inflamação das articulações ou de outras estruturas afectadas do aparelho locomotor, como os tendões, ligamentos e músculos.
 
O alívio da dor é um dos objectivos mais importantes do tratamento destas crianças. Para tal utilizam-se medicamentos analgésicos, que por vezes são suficientes com essa finalidade.
 
Entre os analgésicos encontram-se como mais importantes, e também mais utilizados, o Paracetamol (Ben-U-Ron®, Panasorbe®, Panadol®, entre outros) e o ácido acetilsalicílico em doses baixas (20 a 50mg/Kg de peso corporal/dia; Aspirina®, Lisaspin®, Aspegic®, entre outros) que podem ser suficientes para tratar a febre e também as dores articulares, quando não existe inflamação significativa das estruturas afectadas. 
 
Estes medicamentos têm escassos efeitos secundários, podendo contudo o ácido acetilsalicílico, mesmo nestas doses baixas, causar dores de estômago ou náuseas, ou desencadear crises de asma, em crianças mais susceptíveis.
 
Contudo, quando a dor é provocada por uma inflamação importante das articulações, os analgésicos simples não são suficientes e nesses casos temos que recorrer à utilização de medicamentos mais potentes no tratamento da inflamação, que têm a designação genérica de Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs).
 
Estes medicamentos são bem mais eficazes e têm também mais efeitos secundários que importa conhecer. 
O mais antigo dos AINEs é o ácido acetilsalicílico, que tem efeito anti-inflamatório em doses situadas entre os 80 e os 120mg/Kg de peso corporal da criança/dia. Conhecido há mais de 100 anos (desde 1889) é o medicamento anti-inflamatório utilizado há mais tempo, tendo sido durante muitos anos o único medicamento aprovado nos Estados Unidos da América para o tratamento de crianças com Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) . 
 
Nas doses anti-inflamatórias este medicamento pode causar dores abdominais, náuseas, vómitos, perda do apetite, hemorragias nasais, úlceras de estômago ou do duodeno, com ou sem hemorragia digestiva, precipitar crises de asma, levar a graus moderados de inflamação do fígado, e provocar salicilismo (intoxicação pelo ácido acetilsalicílico, quando a sua concentração no sangue é superior ao desejável, manifestada por tonturas, dores de cabeça e zumbidos dos ouvidos).
 
Claro que a maior parte destes efeitos secundários indesejados do ácido acetilsalicílico surgem raramente, sendo contudo relativamente comum a presença de algum grau de desconforto gastro-intestinal. O ácido acetilsalicílico é por este motivo cada vez menos utilizado no tratamento das artrites juvenis, tendo um papel residual nos tempos que correm.
 
Outros AINEs foram surgindo ao longo dos anos, desde a fenilbutazona e a oxifenilbutazona (já afastadas do mercado farmacêutico nacional devido aos seus efeitos secundários, mas que eram medicamentos muito potentes na sua acção anti-inflamatória), a indometacina (Indocid®, entre outros), ainda com alguma utilidade na AIJ Sistémica (também para o tratamento da febre) e nas Espondiloartropatias juvenis (outra forma de artrite da infância e adolescência) – a indometacina tem vindo também a ser menos utilizada na criança devido à frequência elevada dos seus efeitos secundários (dores abdominais, úlceras gástricas e duodenais, falta de apetite, dores de cabeça, tonturas, depressão). 
 
Entre o início da década de 80 e meados dos anos “90” foram introduzidos no mercado farmacêutico vários (mais de 50!) AINEs também potentes mas com menos efeitos secundários, alguns dos quais se tornaram muito populares no tratamento das crianças com doenças reumáticas crónicas.
Dentre eles destacam-se o Naproxeno (Naprosyn®), o Ibuprofeno (Brufen®), o Diclofenac (Voltaren®, Olfen®, Flameril®) fármacos bastante eficazes, mas que mantêm, embora com  menor frequência, os efeitos secundários gerais apontados anteriormente para outros AINEs.
 
Apesar dos seus potenciais efeitos secundários, estes AINEs são muito úteis no tratamento das crianças com doença reumática crónica, constituindo, até ao presente, a principal arma terapêutica para, a curto prazo, debelar os sintomas principais da inflamação nas crianças e jovens atingidos por estas doenças.
 
É importante lembrar que os efeitos secundários indicados surgem em menos de 20% das crianças. Devemos pois estar muito atentos a eles e o jovem, ou os pais, devem referir ao médico qualquer sintoma que lhe pareça poder ser devido ao tratamento com estes (ou outros) medicamentos.
 
Mais recentemente, outros AINEs, designados por "inibidores específicos da COX-2" surgiram no mercado. Os medicamentos anti-inflamatórios têm efeitos terapêuticos parecidos e efeitos secundários idênticos, porque todos diminuem a inflamação através do bloqueio de uma enzima que a causa. Essa enzima chama-se Ciclo-Oxigenase (para abreviar os cientistas chamam-lhe COX) descrito no início dos anos “70” por um cientista Inglês – Sir John Vane – que recebeu o Prémio Nobel por esta descoberta.
 
Até há pouco tempo  pensava-se que existia apenas uma destas enzimas no nosso organismo. Mas no início da década de “90” verificou-se que existiam duas COX, uma que existia sempre no organismo e tinha funções úteis a COX1 (protege o estômago, aumenta a circulação renal, ajuda a função das plaquetas, etc) e outra que surge principalmente nas zonas inflamadas, sendo uma das principais causas da inflamação e das dores articulares nas crianças (e adultos) com doenças reumáticas crónicas – a COX2.
 
Os medicamentos AINEs existentes até ao fim dos anos “90” actuam todos indiscriminadamente sobre a COX1 e sobre a COX2, reduzindo a inflamação por inibirem a COX2 e causando os efeitos secundários gastro-intestinais mais frequentes por inibirem a COX1.
 
A partir desta descoberta foi possível tentar desenvolver medicamentos que bloqueassem a produção de COX2 (a enzima que causa a inflamação articular), mas não interferissem com a produção de COX1 (que está presente sempre no indivíduo saudável e tem funções protectoras do organismo).
 
No fim do ano de 1999 foi comercializado nos Estados Unidos da América o primeiro AINE inibidor específico da COX2 (ou seja, que na dose que é administrado tem efeito anti-inflamatório e analgésico, por inibir a COX2, e não tem nenhum efeito detectável sobre a COX1). Pouco tempo depois outro medicamento similar foi introduzido no mercado. Estes medicamentos têm a vantagem potencial de serem anti-inflamatórios e analgésicos e provocarem escassos efeitos secundários gastro-duodenais (não aumentam, ou aumentam pouco, a frequência de úlceras gástricas, quando comparados com o placebo).
 
Estes dois medicamentos – duma família de AINEs nova, designada por Coxibes - são o Celecoxib (Celebrex®) e o Etoricoxib (Arcoxia® Exxiv®). Outros medicamentos desta família encontram-se em fase de estudo. OA existência de efeitos secundários cardivasculares destes medicamentos em doentes de risco tem levado a que a sua utilização seja menos frequente do que se perspetivava há alguns anos, sendo uma alternativa terapêutica possível para doentes com risco de efeitos secundários gastro-intestinais e com baixo risco de efeitos adversos cardiovasculares.
 
Se o seu filho está a tomar este tipo de medicamentos, informe-se sempre junto do seu reumatologista da melhor altura de os tomar: se antes ou após as refeições; se é necessária ou conveniente a protecção gástrica com outro medicamento, de modo a prevenir efeitos secundários graves. 
 
Se surgirem sintomas gastro-intestinais inexistentes antes, mesmo que não lhe pareçam relacionados com os medicamentos, não deixe de os relatar ao seu Reumatologista. Lembre-se que nas crianças os sintomas de úlcera ou inflamação gástrica ou duodenal nem sempre são iguais aos do adulto; a criança pode ter apenas falta de apetite muito acentuada ou náuseas, e por vezes uma dor nas costas pode ser um sintoma de doença do estômago causada pelos AINEs.
 
 
 
J,A, Melo Gomes
Médico reumatologista
Presidente da ANDAI

 

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